DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E NOTORIETÀ
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________
residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
e-mail/pec ______________________________________ codice fiscale ____________________________
allo scopo di voler pervenire allo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio secondo condizioni concordate, ai sensi dell’art. 12 legge 10-11-2014, n. 162 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., sotto la personale responsabilità,
DICHIARA DI
- 	aver contratto matrimonio con rito  _ religioso  _ civile in data ________________________________ con __________________________________________________________________________________ matrimonio celebrato nel Comune di _______________________________________________________;
-	che in data ________________ è stato/a  _ omologata  _ dichiarata la separazione personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di ____________________________  _ raggiunta separazione a seguito di convenzione assistita da avvocati  _ raggiunto accordo di separazione innanzi all’ufficiale di stato civile;
-	_ che sono trascorsi più di _ 12 mesi (separazione giudiziale)  _ 6 mesi (separazione consensuale) dalla comparizione dei coniugi davanti al Presidente del Tribunale di __________________________________ avvenuto in data __________________ nella procedura di separazione personale, senza che sia ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, n. 2), lett. b) della legge 1 dicembre 1970, n. 898 e successive modificazioni;
-	_ che sono trascorsi più di 6 mesi _ dalla data certificata nell’accordo di separazione raggiunto a seguito di convenzione di negoziazione assistita da avvocati, accordo trascritto nel Comune di ________________ _ dalla data dell’atto contenente l’accordo concluso davanti all’ufficiale dello stato civile del Comune di ___________________________________; senza che sia ripresa la convivenza tra gli stessi (art. 3, primo comma, n. 2), lett. b) della legge 1 dicembre 1970, n. 898 e successive modificazioni;
- 	non avere figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti, nati dall’unione con il coniuge;
- 	avere i seguenti figli maggiorenni, nati dall’unione con il coniuge:
1. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
2. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
3. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
-  	essere a conoscenza che l’accordo non può contenere patti di trasferimento patrimoniale.
DICHIARA INOLTRE DI
_ 	non essere parte in giudizio pendente concernente lo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio tra gli stessi;
_	essere parte in giudizio pendente concernente lo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio tra gli stessi presso il Tribunale di ______________________________________________.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30-06-2003.
Si allega (eventuale) bozza accordo di divorzio.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità dei dichiaranti all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.
FIRMATA DAI DICHIARANTI IN MIA PRESENZA identificati mediante _____________________________
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Data ________________            
                                           _________________________
			 L’ADDETTO	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CARTA D’IDENTITÀ
 PASSAPORTO
 PATENTE GUIDA
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