DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E NOTORIETÀ
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________
residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________
e-mail/pec ______________________________________ codice fiscale ____________________________
allo scopo di voler pervenire alla separazione personale secondo condizioni concordate, ai sensi dell’art. 12 legge 10-11-2014, n. 162 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., sotto la personale responsabilità,
DICHIARA DI
- 	aver contratto matrimonio con rito  _ religioso  _ civile in data ________________________________ con __________________________________________________________________________________ matrimonio celebrato nel Comune di _______________________________________________________;
- 	non avere figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti, nati dall’unione con il coniuge;
- 	avere i seguenti figli maggiorenni, nati dall’unione con il coniuge:
1. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
2. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
3. _________________________________________ nato/a a _______________________ il __________
-  	essere a conoscenza che l’accordo non può contenere patti di trasferimento patrimoniale.
DICHIARA INOLTRE DI
_ 	non essere parte in giudizio pendente concernente la separazione tra gli stessi;
_	essere parte in giudizio pendente concernente la separazione tra gli stessi presso il Tribunale di ________________________________.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo n. 196 del 30-06-2003.
Si allega (eventuale) bozza accordo di separazione.

Data ____________________					____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità dei dichiaranti all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.
FIRMATA DAI DICHIARANTI IN MIA PRESENZA identificati mediante _____________________________
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Data ________________            
                                           _________________________
			 L’ADDETTO	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
 CARTA D’IDENTITÀ
 PASSAPORTO
 PATENTE GUIDA
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